CONSULTO VIRTUALE Mediante questo modulo potrete ottenere una valutazione chirurgica e un preventivo dalle cliniche sotto menzionate. Controllate sempre anche lo spam nel caso non dovessero arrivarvi le risposte entro 7 giorni lavorativi. I campi contrassegnati con "*" devono essere obbligatoriamente riempiti. Passo 1 di 3 33% Nome e Cognome* Nome Cognome Indirizzo* Via/Piazza/Corso e numero civico Città Stato / Provincia / Regione Codice Postale AfghanistanIsole AlandAlbaniaAlgeriaSamoa americaneAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBielorussiaBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaIsola di BouvetBrasileTerritorio Britannico nell'Oceano IndianoBrunei DarrussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeIsole CaymanRepubblica CentrafricanaChadCileCinaIsola di NataleIsole CocosColombiaComoreCongo, Repubblica Democratica delCongo, Repubblica delIsole CookCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoCiproRepubblica CecaDanimarcaGibutiDominicaRepubblica DominicanaEcuadorEgittoEl SalvadorGuinea EquatorialeEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EtiopiaIsole FalklandIsole FaroeFijiFinlandiaFranciaGuiana FrancesePolynesia FranceseTerritori Meridionali Francesi GabonGambiaGeorgiaGermaniaGhanaGibilterraGreciaGroenlandiaGrenadaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiIsole Heard e McDonaldVaticano (Santa Sede)HondurasHong KongUngheriaIslandaIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIsola di ManIsraeleItaliaGiamaicaGiapponeMagliaGiordaniaKazakistanKenyaKiribatiKuwaitKirghizistanLaosLettoniaLibanoLesothoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMalesiaMaldiveMaliMaltaIsole MarshallMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMaroccoMozambicoBirmaniaNamibiaNauruNepalPaesi BassiNuova CaledoniaNuova ZelandaNicaraguaNigerNigeriaNiueIsole NorfolkCorea del NordIsole Marianne SettentrionaliNorvegiaOmanPakistanPalauStato della PalestinaPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruFilippinePitcairnPoloniaPortogalloPorto RicoQatarRiunione (Isola della)RomaniaRussiaRuandaIsola di Saint BarthélemyIsola di Sant'ElenaSaint Kitts e NevisSanta LuciaSaint-MartinIsole Saint Pierre e MiquelonSaint Vincent e GrenadineSamoaSan MarinoSao Tome e PríncipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaIsole SalomoneSomaliaSudafricaGeorgia del SudCorea del SudSudan del SudSpagnaSri LankaSudanSurinameIsole Svalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraSiriaTaiwanTagikistanTanzaniaThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanIsole Turks e CaicosTuvaluUgandaUcrainaEmirati Arabi UnitiRegno UnitoStati UnitiUruguayIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamIsole Vergini britannicheIsole vergini americaneWallis e FutunaSahara OccidentaleYemenZambiaZimbabwe Nazione Telefono*Inserire il proprio numero di telefonoAnno di nascita*Inserisci un numero compreso tra 1900 e 2014.Inserire l'anno di nascita (quattro numeri)Email* Inserire l'indirizzo email a cui si desidera ricevere la valutazioneUsi Finasteride ?*SiNoIndicare se si sta utilizzando Finasteride (Propecia o Proscar)Da quanti anni utilizzi Finasteride ?*Inserisci un numero compreso tra 0 e 30.Usi Minoxidil ?*SiNoIndicare se si sta utilizzando MinoxidilTi sei in passato già sottoposto a trapianto di capelli ?*SINOSpecificare se si è già sottoposti a trapianto di capelli in passatoChe tecnica chirurgica è stata utilizzata nel tuo precedente intervento ?*Strip - E' stata rimossa una losanga di pelle dalla nucaFue - I follicoli sono stati rimossi uno a uno con un punchBHT - I follicoli sono stati estratti dal corpo/barbaAnno del precedente intervento Inserire la data del precedente interventoQuante unità follicolari hai ricevuto ?*Inserisci un numero compreso tra 100 e 7500.Inserire il numero di unità follicolari ricevute nel precedente intervento Dottore che ti ha operato ?Indicare il nome della clinica presso cui ci si è operatiTi sei sottoposto a più di un trapianto di capelli nel passato ?*SINOTerza sceltaIndicare se si ci si è sottoposti in passato ad altri trapianti Indica il numero di unità follicolari innestate nel tuo secondo trapianto*Inserisci un numero compreso tra 50 e 6000.Tecnica chirurgica utilizzata per il tuo secondo trapianto*Strip - E' stata prelevata una striscia di pelle dalla nucaFue - I follicoli sono stati prelevati uno a uno con un punchBHT - I follicoli sono stati prelevati dalla barba o corpoAltri interventi - DescrizioneInserire anno di intervento, numero di innesti e tecnica chirurgica di eventuali altri trapianti effettuati Che zone desiderate trattare ?* Zona 1 - Tempie Zona 2 - Hairline - Attaccatura Zona 3 - Mid scalp alto Zona 4 - Mid scalp basso Zona 5 - Vertex Zona 6-7 - Crown - Chierica Indicare le zone che desidera trattareA che tipo di intervento siete interessati ?*Strip (Fut)Follicular Unit Extraction (FUE)Trapianto di peli del corpo (BHT)Ricostruzione della barbaNon soChe clinica/chirurgo desiderate contattare ?* Hasson&Wong - ( Strip/FUE - Canada ) Dr.Piero Tesauro (Strip/FUE - Italia) Dr.H.Rahal (Strip/FUE - Canada) Dr.De Freitas (FUE - Spagna) Dr.Juan Andrade (FUE - Spagna) Clinica ASMED - Dr.Koray (FUE - Turchia ) Hairline Clinic - ( FUE /BHT - Turchia) Dr.Keser - Dermaplast (FUE - Turchia) Dr.Cole (FUE/BHT -Usa) Dr.Marco Toscani (Strip/FUE - Italia) Dr.ssa Chiara Insalaco (FUE - Italia) Dr.Tayfun Ogozoglu ( FUE - Turchia) Dr.Feriduni - (Strip / FUE / BHT - Belgio) Dr.Jean Devroye (Strip/Fue/Bht - Belgio) Clinica Medikemos - Dr.Lupanzula ( Strip / Fue / Bht - Belgio) BHR Clinic - Dr.Bisanga (Strip/Fue/BHT - Belgio) Hattingen Hair - (Strip / FUE - Svizzera) Clinica Moser Medical (Strip/Fue - Austria) HDC Clinic - (Strip/ Fue / Bht - Cipro) Advanced Hair Clinic (FUE/BHT) - Cipro/Grecia) Fusehair - Dr.Poswal ( Strip / FUE / Bht - India) Dr.Emrah Cinik (FUE/BHT- Turchia) Clinica Active Hair (FUE - Turchia) Clinica Dr.Serkan Aygin (FUE/BHT - Turchia) Clinica Anatomica (FUE/BHT - Turchia) Elithairtransplant (FUE/BHT - Turchia) Smile Hair Clinic (FUE/BHT - Turchia) Dr.Kul (FUE/BHT - Turchia) Dr.Resul Yaman (FUE/BHT - Turchia) Cosmedica-Dr.Acar (FUE/BHT - Turchia) Dr.Kaan Pekiner (FUE/BHT - Turchia) Dr.ssa Ozlem Bicer (Fue/BHT-Turchia) Istituto Helvetico Sanders (FUE - Italia) Dr.Vincenzo Masullo (Strip,FUE - Italia) Selezionare le cliniche da cui desiderate ricevere un preventivo. Sono indicate le tecniche adottate e l'ubicazione geografica.In che mese vi piacerebbe operarvi ?* PAGINA 3 IMMAGINI FOTOGRAFICHE: Le fotografie dovranno essere scattate preferibilmente a volto scoperto la vostra privacy è garantita e le immagini rimangono negli archivi delle cliniche. E' molto importante inviare foto seguendo le seguenti regole: NON USARE IL FLASH SCATTARE LE IMMAGINI DA UNA DISTANZA DI 80 CM - 1 METRO UTILIZZARE PREFERIBILMENTE UNA MACCHINA DIGITALE E NON UNA WEBCAM O UN CELLULARE CON BASSA RISOLUZIONE CERCARE DI EVIDENZIARE LE ZONE CALVE DIRADATE E NON DI COPRIRLE PREFERIBILMENTE SCATTARE LE FOTO IN ESTERNA O CON LUCE NATURALE DEL GIORNO Le pose sono molto importanti sono necessarie le seguenti immagini: VISTA FRONTALE - Mostrare almeno le sopracciglia PROFILO DESTRO E SINISTRO COMPLETI VISTA SUPERIORE COMPLETA VISTA COMPLETA DELLA DONOR VISTA FRONTALE*Tipi di file accettati: jpg, gif, jpeg, png, bmp, pdf.Inserire un'immagine frontale PROFILO DESTRO*Tipi di file accettati: jpg, gif, png, jpeg, bmp.Inserire un'immagine del profilo destroPROFILO SINISTRO*Tipi di file accettati: jpg, gif, png, pdf, bmp.Inserire un'immagine del profilo sinistroVISTA DALL'ALTO*Tipi di file accettati: jpg, gif, png, bmp, pdf, jpeg.Inserire una vista dall'alto completaAREA DONANTE (ZONA DELLA NUCA)*Tipi di file accettati: jpg, jpeg, gif, png, bmppdf.Inserire un'immagine di tutta la zona della nucaFOTO EXTRATipi di file accettati: jpg, gif, png, pdf, jpeg, bmp.Inserire un'immagine extra se disponibileFOTO EXTRATipi di file accettati: jpg, jpeg, gif, png, pdf, bmp.Hai un'immagine extra da mostrare al chirurgo ? 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