consulto chirurgo

Nome e Cognome*

Nome Cognome

Indirizzo*

Via/Piazza/Corso e numero civico Città Stato / Provincia / Regione Codice Postale Nazione

Telefono*

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Anno di nascita*

Inserisci un numero compreso tra 1900 e 2014.

Inserire l'anno di nascita (quattro numeri)

Email*

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Usi Finasteride ?*

Indicare se si sta utilizzando Finasteride (Propecia o Proscar)

Da quanti anni utilizzi Finasteride ?*

Inserisci un numero compreso tra 0 e 30.

Usi Minoxidil ?*

Indicare se si sta utilizzando Minoxidil

Ti sei in passato già sottoposto a trapianto di capelli ?*

Specificare se si è già sottoposti a trapianto di capelli in passato

Che tecnica chirurgica è stata utilizzata nel tuo precedente intervento ?*

Anno del precedente intervento

Inserire la data del precedente intervento

Quante unità follicolari hai ricevuto ?*

Inserisci un numero compreso tra 100 e 7500.

Inserire il numero di unità follicolari ricevute nel precedente intervento

Dottore che ti ha operato ?

Indicare il nome della clinica presso cui ci si è operati

Ti sei sottoposto a più di un trapianto di capelli nel passato ?*

Indicare se si ci si è sottoposti in passato ad altri trapianti

Indica il numero di unità follicolari innestate nel tuo secondo trapianto*

Inserisci un numero compreso tra 50 e 6000.

Tecnica chirurgica utilizzata per il tuo secondo trapianto*

Altri interventi - Descrizione

Inserire anno di intervento, numero di innesti e tecnica chirurgica di eventuali altri trapianti effettuati