CONSULTO VIRTUALE Mediante questo modulo potrete ottenere una valutazione chirurgica e un preventivo dalle cliniche sotto menzionate. Controllate sempre anche lo spam nel caso non dovessero arrivarvi le risposte entro 7 giorni lavorativi. I campi contrassegnati con "*" devono essere obbligatoriamente riempiti. Passo 1 di 3 33% Nome e Cognome* Nome Cognome Indirizzo* Via/Piazza/Corso e numero civico Città Stato / Provincia / Regione Codice Postale AfghanistanAlbaniaAlgeriaSamoa americaneAndorraAngolaAntigua e BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBielorussiaBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeIsole CaymanRepubblica CentrafricanaChadCileCinaColombiaComoreCongo, Repubblica Democratica delCongo, Repubblica delCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoCiproRepubblica CecaDanimarcaGibutiDominicaRepubblica DominicanaTimor EstEcuadorEgittoEl SalvadorGuinea EquatorialeEritreaEstoniaEtiopiaIsole FaroeFijiFinlandiaFranciaPolynesia FranceseGabonGambiaGeorgiaGermaniaGhanaGreciaGroenlandiaGrenadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongUngheriaIslandaIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIsraeleItaliaGiamaicaGiapponeGiordaniaKazakistanKenyaKiribatiCorea del NordCorea del SudKossovoKuwaitKirghizistanLaosLettoniaLibanoLesothoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacedoniaMadagascarMalawiMalesiaMaldiveMaliMaltaIsole MarshallMauritaniaMauritiusMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMaroccoMozambicoBirmaniaNamibiaNauruNepalPaesi BassiNuova ZelandaNicaraguaNigerNigeriaIsole Marianne SettentrionaliNorvegiaOmanPakistanPalauStato della PalestinaPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruFilippinePoloniaPortogalloPorto RicoQatarRomaniaRussiaRuandaSaint Kitts e NevisSanta LuciaSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSan MarinoSao Tome e PríncipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaIsole SalomoneSomaliaSudafricaSpagnaSri LankaSudanSudan, del SudSurinameSwazilandSveziaSvizzeraSiriaTaiwanTagikistanTanzaniaThailandiaTogoTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUgandaUcrainaEmirati Arabi UnitiRegno UnitoStati UnitiUruguayUzbekistanVanuatuCittà del VaticanoVenezuelaVietnamIsole Vergini britannicheIsole vergini americaneYemenZambiaZimbabwe Nazione Telefono*Inserire il proprio numero di telefonoAnno di nascita*Inserisci un valore compreso tra 1900 e 2014.Inserire l'anno di nascita (quattro numeri)Email* Inserire l'indirizzo email a cui si desidera ricevere la valutazioneUsi Finasteride ?*SiNoIndicare se si sta utilizzando Finasteride (Propecia o Proscar)Da quanti anni utilizzi Finasteride ?*Inserisci un valore compreso tra 0 e 30.Usi Minoxidil ?*SiNoIndicare se si sta utilizzando MinoxidilTi sei in passato già sottoposto a trapianto di capelli ?*SINOSpecificare se si è già sottoposti a trapianto di capelli in passatoChe tecnica chirurgica è stata utilizzata nel tuo precedente intervento ?*Strip - E' stata rimossa una losanga di pelle dalla nucaFue - I follicoli sono stati rimossi uno a uno con un punchBHT - I follicoli sono stati estratti dal corpo/barbaAnno del precedente intervento Inserire la data del precedente interventoQuante unità follicolari hai ricevuto ?*Inserisci un valore compreso tra 100 e 7500.Inserire il numero di unità follicolari ricevute nel precedente intervento Dottore che ti ha operato ?Indicare il nome della clinica presso cui ci si è operatiTi sei sottoposto a più di un trapianto di capelli nel passato ?*SINOTerza sceltaIndicare se si ci si è sottoposti in passato ad altri trapianti Indica il numero di unità follicolari innestate nel tuo secondo trapianto*Inserisci un valore compreso tra 50 e 6000.Tecnica chirurgica utilizzata per il tuo secondo trapianto*Strip - E' stata prelevata una striscia di pelle dalla nucaFue - I follicoli sono stati prelevati uno a uno con un punchBHT - I follicoli sono stati prelevati dalla barba o corpoAltri interventi - DescrizioneInserire anno di intervento, numero di innesti e tecnica chirurgica di eventuali altri trapianti effettuati Che zone desiderate trattare ?* Zona 1 - Tempie Zona 2 - Hairline - Attaccatura Zona 3 - Mid scalp alto Zona 4 - Mid scalp basso Zona 5 - Vertex Zona 6-7 - Crown - Chierica Indicare le zone che desidera trattareA che tipo di intervento siete interessati ?*Strip (Fut)Follicular Unit Extraction (FUE)Trapianto di peli del corpo (BHT)Ricostruzione della barbaNon soChe clinica/chirurgo desiderate contattare ?* Hasson&Wong - ( Strip/FUE - Canada ) Dr.Piero Tesauro (Strip/FUE - Italia) Dr.H.Rahal (Strip/FUE - Canada) Dr.De Freitas (FUE - Spagna) Dr.Juan Andrade (FUE - Spagna) Clinica ASMED - Dr.Koray (FUE - Turchia ) Hairline Clinic - ( FUE /BHT - Turchia) Dr.Keser - Dermaplast (FUE - Turchia) Dr.Cole (FUE/BHT -Usa) Dr.ssa Chiara Insalaco (FUE - Italia) Dr.Tayfun Ogozoglu ( FUE - Turchia) Dr.Feriduni - (Strip / FUE / BHT - Belgio) Dr.Jean Devroye (Strip/Fue/Bht - Belgio) Clinica Medikemos - Dr.Lupanzula ( Strip / Fue / Bht - Belgio) BHR Clinic - Dr.Bisanga (Strip/Fue/BHT - Belgio) Hattingen Hair - (Strip / FUE - Svizzera) Clinica Moser Medical (Strip/Fue - Austria) HDC Clinic - (Strip/ Fue / Bht - Cipro) Fusehair - Dr.Poswal ( Strip / FUE / Bht - India) Dr.Emrah Cinik (FUE/BHT- Turchia) Clinica Dr.Serkan Aygin (FUE/BHT - Turchia) Dr.Kul (FUE/BHT - Turchia) Dr.Resul Yaman (FUE/BHT - Turchia) Cosmedica-Dr.Acar (FUE/BHT - Turchia) Dr.Kaan Pekiner (FUE/BHT - Turchia) Dr.ssa Ozlem Bicer (Fue/BHT-Turchia) Istituto Helvetico Sanders (FUE - Italia) Dr.Vincenzo Masullo (Strip,FUE - Italia) Selezionare le cliniche da cui desiderate ricevere un preventivo. Sono indicate le tecniche adottate e l'ubicazione geografica.In che mese vi piacerebbe operarvi ?* PAGINA 3 IMMAGINI FOTOGRAFICHE: Le fotografie dovranno essere scattate preferibilmente a volto scoperto la vostra privacy è garantita e le immagini rimangono negli archivi delle cliniche. E' molto importante inviare foto seguendo le seguenti regole: NON USARE IL FLASH SCATTARE LE IMMAGINI DA UNA DISTANZA DI 80 CM - 1 METRO UTILIZZARE PREFERIBILMENTE UNA MACCHINA DIGITALE E NON UNA WEBCAM O UN CELLULARE CON BASSA RISOLUZIONE CERCARE DI EVIDENZIARE LE ZONE CALVE DIRADATE E NON DI COPRIRLE PREFERIBILMENTE SCATTARE LE FOTO IN ESTERNA O CON LUCE NATURALE DEL GIORNO Le pose sono molto importanti sono necessarie le seguenti immagini: VISTA FRONTALE - Mostrare almeno le sopracciglia PROFILO DESTRO E SINISTRO COMPLETI VISTA SUPERIORE COMPLETA VISTA COMPLETA DELLA DONOR VISTA FRONTALE*Tipi di file accettati: jpg, gif, jpeg, png, bmp, pdf.Inserire un'immagine frontale PROFILO DESTRO*Tipi di file accettati: jpg, gif, png, jpeg, bmp.Inserire un'immagine del profilo destroPROFILO SINISTRO*Tipi di file accettati: jpg, gif, png, pdf, bmp.Inserire un'immagine del profilo sinistroVISTA DALL'ALTO*Tipi di file accettati: jpg, gif, png, bmp, pdf, jpeg.Inserire una vista dall'alto completaAREA DONANTE (ZONA DELLA NUCA)*Tipi di file accettati: jpg, jpeg, gif, png, bmppdf.Inserire un'immagine di tutta la zona della nucaFOTO EXTRATipi di file accettati: jpg, gif, png, pdf, jpeg, bmp.Inserire un'immagine extra se disponibileFOTO EXTRATipi di file accettati: jpg, jpeg, gif, png, pdf, bmp.Hai un'immagine extra da mostrare al chirurgo ? 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