Portfolio Clinica Estetime

Nome e Cognome*
Nome Cognome
Indirizzo*
Via/Piazza/Corso e numero civico Città Nazione
Telefono*
Inserire il proprio numero di telefono
Data di nascita (obbligatorio)*

Inserire la propria data di nascita
Email*

Inserire l'indirizzo email a cui si desidera ricevere la valutazione
Email*

Inserisci di nuovo la tua email per verifica
Usi Finasteride ?*
Indicare se si sta utilizzando Finasteride (Propecia o Proscar)
Da quanti anni utilizzi Finasteride ?*
Inserisci un numero compreso tra 0 e 30.
Usi Minoxidil ?*
Indicare se si sta utilizzando Minoxidil
Ti sei in passato già sottoposto a trapianto di capelli ?*
Specificare se si è già sottoposti a trapianto di capelli in passato
Che tecnica chirurgica è stata utilizzata nel tuo precedente intervento ?*
Anno del precedente intervento
GG slash MM slash AAAA

Inserire la data del precedente intervento
Quante unità follicolari hai ricevuto ?*
Inserisci un numero compreso tra 100 e 7500.
Inserire il numero di unità follicolari ricevute nel precedente intervento
Dottore che ti ha operato ?

Indicare il nome della clinica presso cui ci si è operati
Ti sei sottoposto a più di un trapianto di capelli nel passato ?*
Indicare se si ci si è sottoposti in passato ad altri trapianti
Indica il numero di unità follicolari innestate nel tuo secondo trapianto*
Inserisci un numero compreso tra 50 e 6000.
Tecnica chirurgica utilizzata per il tuo secondo trapianto*
Altri interventi - Descrizione

Inserire anno di intervento, numero di innesti e tecnica chirurgica di eventuali altri trapianti effettuati

PAGINA 3 IMMAGINI FOTOGRAFICHE: Le fotografie dovranno essere scattate preferibilmente a volto scoperto la vostra privacy è garantita e le immagini rimangono negli archivi delle cliniche. E' molto importante inviare foto seguendo le seguenti regole: NON USARE IL FLASH SCATTARE LE IMMAGINI DA UNA DISTANZA DI 80 CM - 1 METRO UTILIZZARE PREFERIBILMENTE UNA MACCHINA DIGITALE E NON UNA WEBCAM O UN CELLULARE CON BASSA RISOLUZIONE CERCARE DI EVIDENZIARE LE ZONE CALVE DIRADATE E NON DI COPRIRLE PREFERIBILMENTE SCATTARE LE FOTO IN ESTERNA O CON LUCE NATURALE DEL GIORNO Le pose sono molto importanti sono necessarie le seguenti immagini: VISTA FRONTALE - Mostrare almeno le sopracciglia PROFILO DESTRO E SINISTRO COMPLETI VISTA SUPERIORE COMPLETA VISTA COMPLETA DELLA DONOR
VISTA FRONTALE*
Accepted file types: jpg, gif, jpeg, png, bmp, pdf, jpeg, Max. file size: 256 MB.
Inserire un'immagine frontale
PROFILO DESTRO*
Accepted file types: jpg, gif, jpeg, png, bmp, pdf, jpeg, Max. file size: 256 MB.
Inserire un'immagine del profilo destro
PROFILO SINISTRO*
Accepted file types: jpg, gif, jpeg, png, bmp, pdf, jpeg, Max. file size: 256 MB.
Inserire un'immagine del profilo sinistro
VISTA DALL'ALTO*
Accepted file types: jpg, gif, jpeg, png, bmp, pdf, jpeg, Max. file size: 256 MB.
Inserire una vista dall'alto completa
AREA DONANTE (ZONA DELLA NUCA)*
Accepted file types: jpg, gif, jpeg, png, bmp, pdf, jpeg, Max. file size: 256 MB.
Inserire un'immagine di tutta la zona della nuca
FOTO EXTRA
Accepted file types: jpg, gif, jpeg, png, bmp, pdf, jpeg, Max. file size: 256 MB.
Inserire un'immagine extra se disponibile
FOTO EXTRA
Accepted file types: jpg, gif, jpeg, png, bmp, pdf, jpeg, Max. file size: 256 MB.
Hai un'immagine extra da mostrare al chirurgo ? Inviala qui !
Autorizzazione al trattamento dei dati personali*
- Autorizzo
Inserendo la spunta in questa casella autorizzo il trattamento dei miei dati personali secondo il Regolamento UE 2016/679
Controllo
Inserire nel campo bianco le parole o i numeri che appaiono nella figura

Search

Recent Posts