Portfolio Estpital

Nome e Cognome*
Nome Cognome
Indirizzo*
Via/Piazza/Corso e numero civico Città Nazione
Telefono*
Inserire il proprio numero di telefono
Data di nascita (obbligatorio)*

Inserire la propria data di nascita
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Email*

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Usi Finasteride ?*
Indicare se si sta utilizzando Finasteride (Propecia o Proscar)
Da quanti anni utilizzi Finasteride ?*
Inserisci un numero compreso tra 0 e 30.
Usi Minoxidil ?*
Indicare se si sta utilizzando Minoxidil
Ti sei in passato già sottoposto a trapianto di capelli ?*
Specificare se si è già sottoposti a trapianto di capelli in passato
Che tecnica chirurgica è stata utilizzata nel tuo precedente intervento ?*
Anno del precedente intervento
GG slash MM slash AAAA

Inserire la data del precedente intervento
Quante unità follicolari hai ricevuto ?*
Inserisci un numero compreso tra 100 e 7500.
Inserire il numero di unità follicolari ricevute nel precedente intervento
Dottore che ti ha operato ?

Indicare il nome della clinica presso cui ci si è operati
Ti sei sottoposto a più di un trapianto di capelli nel passato ?*
Indicare se si ci si è sottoposti in passato ad altri trapianti
Indica il numero di unità follicolari innestate nel tuo secondo trapianto*
Inserisci un numero compreso tra 50 e 6000.
Tecnica chirurgica utilizzata per il tuo secondo trapianto*
Altri interventi - Descrizione

Inserire anno di intervento, numero di innesti e tecnica chirurgica di eventuali altri trapianti effettuati